Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

PESERTA MTQ III TINGKAT KABUPATEN PIDIE JAYA

TAHUN 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta MTQ III Tingkat Kabupaten Pidie Jaya Tahun 2012 yang berlangsung di Kecamatan Trienggadeng tanggal 07 Juli 2012

Nama                                      : FRISTAMI DINUL SURYA

Jenis Kelamin                          : Laki- Laki

Tempat/Tgl Lahir                    : Meulaboh, 13 Desember 1988

Pendidikan Terakhir               : SMA

Utusan Kecamatan                  : Bandar Dua

Cabang / Golongan                : M2IQ

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua dokumen yang telah saya serahkan kepada panitia MTQ III Tingkat Kabupaten Pidie Jaya Tahun 2012 Sebagai persyaratan untuk dapat mengikuti MTQ III Tingkat Kabupaten Pidie Jaya Tahun 2012 seluruhnya adalah benar.

Apabila kemudian hari ternyata dokumen tersebut tidak benar, maka saya siap menanggung resiko apapun yang dilimpahkan kepada saya oleh LPTQ Kabupaten Pidie Jaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari siapapun.

                                                                     

Mengetahui :                                                          Bandar Dua, 30 Mei 2012

Ketua Offisial Kec Bandar Dua                                   Yang membuat pernyataan

                                                                                    Peserta

(TGK. SULAIMAN YUSUF)                            (FRISTAMI DINUL SURYA)